Haichao~/blogNCCN 子宫肿瘤临床实践指南（V3.2026）· 住院医自学笔记（下）：子宫肉瘤与放疗原则
NCCN 子宫肿瘤临床实践指南（V3.2026）· 住院医自学笔记（下）：子宫肉瘤与放疗原则
本套笔记共 4 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Uterine Neoplasms, Version 3.2026（2026-06-16 发布，全文 151 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。
- 上篇：一~七 —— 全册底色与地图、初诊评估与分流、内膜癌初始治疗三条入口、术后辅助治疗、意外发现/分期不全、保留生育、随访与复发
- 中篇：八~十 —— 高危组织学（浆液性/透明细胞/癌肉瘤/神经内分泌）、病理分子·影像·手术分期三件兵器、系统治疗（ENDO-D）
- 下篇（本篇）：十一
十三 —— 子宫肉瘤（UTSARC-15、UTSARC-A/B/C）、放疗原则（UN-A）、幸存者管理（UN-B）- 附篇：十四 —— 分期表速查（ST-1~ST-4）、高频考点 20 条、自测题 10 题（含答案）、版本演进与交叉验证说明
标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【出处】原文页标识，可回溯核对。
准确性声明：本篇所有分期、术式、药物、剂量与证据类别均取自 V3.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。本册采用 2009 FIGO 分期（非 2023 FIGO）。
十一、子宫肉瘤（UTSARC）
【怎么想】肉瘤是另一条线：① 不常规清淋巴结；② 系统治疗以多柔比星为基础；③ 低级别 ESS/腺肉瘤的首选系统治疗是内分泌治疗。
11.1 初始治疗（UTSARC-1）
额外评估：病理专家复核 + 考虑分子检测 + 影像学；考虑 LMS、ESS、腺肉瘤的 ER/PR 检测。
| 情形 | 处理 |
|---|---|
| 肿瘤初始已碎裂 或 残留宫颈 | 考虑再次探查/再切除 |
| 残留输卵管/卵巢 | 低级别 ESS 或腺肉瘤（ER 阳性）考虑补行输卵管卵巢切除 |
| 病变局限于子宫 | TH 整块切除 ± BSO（术中若发现宫外病变，是否追加切除需个体化） |
| 已知或疑似宫外病变 | 依据症状、病变范围、可切除性考虑手术切除（TH ± BSO + 转移灶切除）；不手术者同下 |
| 不适合初次手术 | 系统治疗 和/或 姑息性 EBRT ± 近距离放疗 |
术后分流：低级别 ESS 或腺肉瘤 → UTSARC-2；高级别 ESS、USS、LMS、其他肉瘤 → UTSARC-3 + UTSARC-A。
- 脚注 a：术前影像与活检有助于识别肉瘤，但活检敏感度低于内膜癌；怀疑恶性间叶性肉瘤时避免碎裂/粉碎
- 脚注 d：TH/BSO 后偶然发现或标本碎裂者，建议影像学并个体化考虑追加手术
- 脚注 f：育龄患者卵巢切除应个体化；ER/PR 阳性者倾向 BSO
- 脚注 g：应避免粉碎（morcellation）
11.2 术后治疗
UTSARC-2｜低级别 ESS 或腺肉瘤
| 病理 | 分期 | 后续治疗 |
|---|---|---|
| 低级别 ESS 或无 SO 的腺肉瘤 | I | BSO（首选）；或若已行 BSO，观察 |
| 同上 | II、III、IVA、IVB | BSO ± 系统内分泌治疗 ± EBRT（IVB 期 EBRT 姑息性；II、III、IVA 期 EBRT 为 2B） |
| 伴 SO 的腺肉瘤 | I | BSO；或若已行 BSO，观察 |
| 同上 | II、III、IVA、IVB | BSO；考虑系统治疗（有残留可测量病灶者推荐）± EBRT（同上） |
UTSARC-3｜高级别 ESS、UUS、LMS、其他肉瘤（如 PEComa）
| 分期 | 治疗 |
|---|---|
| I | 观察；或考虑系统治疗和/或考虑 EBRT |
| II、III | 系统治疗和/或 EBRT |
| IVA / IVB | 系统治疗 ± 姑息性 EBRT |
【记住】低级别 ESS/腺肉瘤 → BSO 打底；高级别/UUS/LMS → 观察或系统治疗。
11.3 随访与复发（UTSARC-4）
随访：病史与体格检查每 3–4 个月（低级别早期可每 6 个月）× 2–3 年，之后每 6–12 个月；胸/腹/盆腔 CT 前 3 年每 3–6 个月，之后 2 年每 6–12 个月，此后视分级与分期可每年或每两年一次，最多再 5 年。
| 情形 | 处理 |
|---|---|
| 局部复发（阴道/盆腔），无远处转移 | 见 UTSARC-5 |
| 孤立转移 | 可切除：手术切除或其他局部消融（可考虑术前或术后系统治疗、EBRT/SBRT）；不可切除：系统治疗和/或局部治疗，若有效可考虑手术 ± EBRT/SBRT |
| 播散性疾病 | 系统治疗 ± 姑息性 EBRT；或最佳支持治疗 |
脚注 l：转移灶切除是寡转移的历史标准，方式选择取决于体能状态、偏好、病灶位置、保留功能能力与预期并发症；m：观察可作为特定完全切除者的选项；n：参见软组织肉瘤指南 SARC-F。
局部区域复发（UTSARC-5）
- 既往未放疗：手术探查 + 切除 ± IORT；或考虑术前 EBRT ± 系统治疗；或 EBRT ± 近距离 ± 系统治疗；残留病变 → EBRT ± 近距离 ± 系统治疗
- 既往已放疗：手术探查 + 切除 ± IORT ± 系统治疗；或系统治疗；或选择性再程放疗（EBRT 和/或近距离）
脚注 o：使用术前 EBRT 将排除术后 EBRT；p：低级别 ESS 或无 SO 的腺肉瘤系统治疗首选抗雌激素内分泌治疗。
11.4 病理与分子（UTSARC-A）
报告要素：TH ± BSO 并整块切除肿瘤；强烈建议妇科病理专家复核；报告切除类型、标本完整性、肿瘤大小、肌层浸润（仅腺肉瘤）、组织学类型、分级（仅腺肉瘤）、LVSI、其他器官受累、细胞学（若留取）、淋巴结（受累水平与数目）。脚注 b：无临床可疑淋巴结受累时，不需要常规淋巴结清扫。
分子分析：推荐行分子谱分析以准确分类；转移性疾病用 FDA 批准或 CLIA 认证实验室验证的检测行全面基因组谱分析，至少包含 MSI、BRCA1/2、NTRK1/2/3、RET、ALK、TMB；优先组织标本，不可及时可用血液。
Table 1 要点（UTSARC-A 2–8 of 8）
| 肿瘤 | 形态学要点 | 关键分子 | 预后要点 |
|---|---|---|---|
| 经典型 LMS | 梭形细胞交织长束，具备 ≥2 项：中重度异型、肿瘤细胞坏死、MI ≥10/10 HPF | 复杂核型；TP53、ATRX、RB1、PTEN、DAXX、MDM2、CDKN2A/2C、PDGFRB、BRCA2 | 预后最好由分期预测；PR 表达可能为低分期良性标志 |
| 上皮样 LMS | 上皮样 ≥50%；WHO5 具备 ≥1 项（中重度异型/坏死/MI ≥4/10 HPF）；新研究建议 ≥2 项 | 部分 PGR 融合 | 与恶性 PEComa 重叠；TSC1/2 突变或 TFE3 融合倾向 PEComa |
| 黏液样 LMS | 黏液样基质 + 坏死或中重度异型或 MI >1/10 HPF | 约 25% PLAG1 融合；部分 NR4A3 | 未知 |
| 低级别 ESS | 温和梭形细胞似增殖期内膜间质，指状肌层浸润和/或 LVSI | JAZF1::SUZ12（>50%）；JAZF1::PHF1、EPC1::PHF1、MEAF6::PHF1 等 | 分期是最重要预后因素 |
| 高级别 ESS | YWHAE::NUTM2（圆细胞+纤细血管）；ZC3H7B::BCOR（梭形+黏液样）；BCOR ITD | YWHAE::NUTM2 / ZC3H7B::BCOR / BCOR ITD | 淋巴结受累率略高，结局趋势更差 |
| UUS | 多形性上皮样/梭形片状；排除性诊断 | 无确诊性检测 | ER/PR 表达可能改善生存；MI ≥11/mm² 与生存下降相关 |
| PEComa | 血管周上皮样/梭形，共表达黑素与肌肉标记；恶性 ≥3 项（>5 cm、浸润性、高级别核、>1 核分裂/50 mm²、坏死、血管侵犯） | TSC1/TSC2 失活；TFE3、RAD51B、HTR4::ST3GAL1 融合 | 按“恶性潜能不确定/恶性”分层；可考虑 mTOR 抑制剂 |
| IMT | 梭形细胞 + 淋巴浆细胞浸润 + 黏液样基质 | 约 75% ALK 重排（FISH） | 通常良性；ALK 抑制剂可能有效 |
| SDUS | 上皮样/横纹肌样 + 玻璃样变基质；LVSI、高 MI、坏死 | SMARCA4 双等位失活 | 应考虑胚系 SMARCA4 检测 |
| NTRK 重排肉瘤 | 梭形，束状/人字形/无结构；可陷入腺体 | NTRK1/2/3 融合 | 多 I 期；约 1/3 复发转移；NTRK 抑制剂有获益；更常见于宫颈 |
| UTROSCT | 温和梭形 + 广泛性索样分化，无内膜间质成分 | 多数 ESR1 或 GREB1 融合 | 约 25% 恶性；坏死、MI ≥2/10 HPF、GREB1 融合增加恶性可能 |
| RMS | 胚胎型（葡萄簇/形成层）；多形型；腺泡型 | ≥95% 胚胎型 DICER1 突变；多形型 PIK3CA/TP53；腺泡型 FOXO1 融合 | 胚胎型优于多形型与腺泡型 |
| MAS（腺肉瘤） | 良性上皮 + 非典型梭形叶状生长 + 腺周间质致密；SO = 肉瘤成分 ≥25% | 部分 BAP1 丢失；少数 ESR1；BCORL1 融合报道 | 高级别、肌层浸润、SO 为不良预后因素 |
IHC 组合要点：LMS 用 desmin/SMA/caldesmon；ESS 用 CD10/ER/PR/cyclin D1（±BCOR）；UUS 用广谱 panel 并确认无 ESS 相关融合；PEComa 用 cathepsin K + HMB45/MelanA + 平滑肌标记；IMT 用 ALK；SDUS 看 BRG1 丢失；NTRK 肉瘤 pan-TRK 阳性但不具融合特异性。
11.5 影像（UTSARC-B）
初始：胸/腹/盆腔 CT；TH 后偶然发现或子宫/附件未完全切除者：胸/腹/盆腔 CT 或 腹/盆腔 MRI + 平扫胸部 CT；子宫或附件未切除者考虑盆腔 MRI；不清时考虑 FDG-PET/CT。 随访：胸/腹/盆腔 CT 前 3 年每 3–6 个月、之后 2 年每 6–12 个月；可选腹/盆腔 MRI + 平扫胸部 CT；必要时 PET/CT。
11.6 系统治疗（UTSARC-C）
强烈推荐参加临床试验。脚注 b：既往未用的一线药物在临床适当时可用作二线或后续。
| 分级 | 一线 | 二线及后续 |
|---|---|---|
| 首选 | 多柔比星；多西他赛/吉西他滨；多柔比星/曲贝替定（LMS）；多柔比星/异环磷酰胺；达卡巴嗪/多柔比星（LMS 或不宜异环磷酰胺者） | 曲贝替定（LMS） |
| 其他推荐 | — | 达卡巴嗪/吉西他滨；吉西他滨/长春瑞滨；达卡巴嗪；吉西他滨；表柔比星；异环磷酰胺；脂质体多柔比星；帕唑帕尼；替莫唑胺；瑞戈非尼；艾日布林（2B） |
| 生物标志物导向 | NTRK 融合：拉罗替尼、恩曲替尼、瑞波替尼 ALK 转位 IMT：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼、洛拉替尼、阿来替尼 RET 融合：塞尔帕替尼 PEComa：白蛋白结合型西罗莫司 |
TMB-H：帕博利珠单抗；伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗 BRCA 改变的 LMS：考虑 PARP 抑制剂（奥拉帕利、卢卡帕利、尼拉帕利） PEComa：西罗莫司、依维莫司、替西罗莫司 CDK4 扩增：哌柏西利 |
脚注 d：PEComa 或 TSC 致病性变异型肌肉肿瘤；g：针对 BRCA2 致癌或可能致癌突变（参考 oncokb.org）。
内分泌治疗（ER/PR 阳性，最好体积小或生长缓慢）：首选 芳香化酶抑制剂（阿那曲唑/来曲唑/依西美坦）；未绝经且不适合 BSO 者考虑 GnRH 类似物 + AI；其他推荐 氟维司群、甲地孕酮（2B）、甲羟孕酮（2B）。脚注 i：未绝经者需卵巢消融或抑制。
十二、放疗原则（UN-A）
通用：放疗针对已知或疑似累及部位，可包括 EBRT 和/或近距离；放疗前必须有影像学评估局部区域并排除远处转移；一般 EBRT 针对盆腔 ± 腹主动脉旁；近距离可用于完整子宫（术前/根治）或更常见的子宫切除后阴道；全腹放疗不被视为肿瘤定向放疗；放化疗可同步或序贯。
靶区：盆腔野覆盖肉眼病变、髂总下段、髂外、髂内、闭孔、宫旁、阴道上段/阴道旁组织，宫颈受累者加骶前淋巴结；扩大野覆盖盆腔 + 整个髂总链与腹主动脉旁，上界至少肾血管水平以上 1–2 cm；子宫切除后靶区随肠管与膀胱充盈变化大 → 应将 ITV 视为 CTV 并完整覆盖。
EBRT 剂量
| 场景 | 剂量 |
|---|---|
| 显微病变 | 45–50 Gy；CT 计划，考虑 IMRT，注意 QA 与分次间移动 |
| 根治性盆腔（± 腹主动脉旁） | 优先 IMRT；常规使用 IGRT（正交影像和/或锥形束 CT） |
| 术后肉眼残留且能定位 | 加量至 60–70 Gy |
| 肉眼淋巴结病变 | 加量至 60–65 Gy |
| 新辅助放疗 | 通常 45–50 Gy；可加 1–2 次 HDR 置入使总剂量达 75–80 Gy LDR 等效 |
| 盆腔局限复发（既往无放疗） | 照射野参照辅助放疗；再程放疗时限于肉眼病变 |
近距离放疗
- 阴道顶端愈合后即开始，最好术后 6–8 周，一般不超过 12 周
- 处方于阴道表面或距表面 0.5 cm 深度（取决于是否联合 EBRT）
- 子宫切除后靶区不应超过阴道上 2/3；LVSI 广泛或切缘阳性者可治疗更长段
| 术后单纯 HDR 阴道近距离方案 | 处方深度 |
|---|---|
| 6 Gy × 5 次 | 阴道表面 |
| 7 Gy × 3 次 | 阴道表面下 5 mm |
| 5.5 Gy × 4 次 | 阴道表面下 5 mm |
7 Gy × 3 次（0.5 cm 深度）为许多中心采用；分次剂量更小的方案可用于特定患者以限制毒性。
- HDR 作为 EBRT 加量：常用 4–6 Gy × 2–3 次，处方于阴道黏膜
- 不可手术的子宫癌：单纯近距离 → 子宫、宫颈及阴道上 1–2 cm EQD2 D90 ≥48 Gy；EBRT + 近距离 → 提高至 65 Gy；若用 MRI → GTV EQD2 ≥80 Gy；有条件应采用图像引导
组织间插植：腔内不可行或解剖更适合时使用；三维计划勾画靶区与 OAR 并生成 DVH。
SRS / SBRT：高精度、消融性高剂量；要求精确靶区定位、可重复体位固定、陡峭剂量梯度；SRS 仅用于颅内，SBRT 用于颅外；分 1–5 次给予。
十三、幸存者管理（UN-B）
| 治疗方式 | 长期影响 |
|---|---|
| 手术 | 粘连（疼痛、小肠梗阻）；泌尿/胃肠道并发症；盆底功能障碍；淋巴水肿 |
| 化疗 | 神经毒性、心脏毒性、血液系统肿瘤、认知功能障碍 |
| 长期雌激素剥夺 | 潮热、阴道干涩、骨丢失 |
| 放疗 | 纤维化、外阴阴道萎缩；放射野邻近第二原发癌；既往盆腔放疗促进骨丢失、增加骨盆骨折风险——考虑骨密度检测与预防性双膦酸盐 |
| 免疫治疗 | 长期效应目前未知 |
心理社会：抑郁、焦虑、复发恐惧、体像改变；经济（重返工作、保险）；人际（关系、性、亲密）。
临床路径：接受定期全科医疗（慢病管理、心血管危险因素监测、疫苗接种、健康生活方式）；完整记录病史与全面体格检查；无论是否有性生活，均应询问泌尿生殖系统症状，包括外阴阴道干涩；推荐转诊（物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）；放疗后推荐使用阴道扩张器与保湿剂；治疗相关绝经应考虑激素治疗；提供治疗总结与随访建议并与基层医师沟通协调。