Haichao~/blogNCCN 外阴癌指南 V2.2026·住院医自学笔记（三）：放疗、系统治疗与幸存者原则
NCCN 外阴癌指南 V2.2026 · 住院医自学笔记（第三篇 / 共四篇）：放疗、系统治疗与幸存者原则
本套笔记共 4 篇，整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Vulvar Cancer（Squamous Cell Carcinoma and Adenocarcinoma），**Version 2.2026（2026-01-06 发布，全文 88 页）**英文原版，逐页交叉核对。
- 第一篇：FIGO 2021 分期与算法（VULVA-1~10）
- 第二篇：原则篇上 —— 病理（VULVA-A）、影像（VULVA-B）、手术（VULVA-C）
- 第三篇（本篇）：原则篇下 —— 放疗（VULVA-D）、系统治疗（VULVA-E）、妇科幸存者（VULVA-F）
- 第四篇：外阴与外阴阴道黑色素瘤（VM-1/2/3、VM-A）、高频考点、自测题、版本演进
准确性声明：本篇所有剂量、方案与证据类别均取自 V2.2026 原文对应页；未标注者一律 category 2A。
十一、VULVA-D：放疗原则【出处 PDFp27–31，VULVA-D 1–5 of 5】
11.1 总则与靶区定义【出处 PDFp27】
放疗在外阴癌中的三种角色：术后辅助、局部晚期的一线组成部分、复发/转移的挽救或姑息。
- **肿瘤定向放疗（tumor-directed RT）**指针对已知或疑似肿瘤累及部位的放疗。肿瘤定向 EBRT 一般覆盖外阴和/或腹股沟股、髂外、髂内淋巴结区。
- 近距离治疗（brachytherapy）有时可作为解剖上可行的原发肿瘤的补量（boost）。
- 【记住】靶区定义必须综合临床查体、影像、与有风险的淋巴结体积。例如——肛门侵犯超过齿状线（pectinate line）时，靶区必须覆盖直肠旁淋巴结。
- 必须确保巨块肿瘤负荷被带边缘覆盖。
- 高度选择的仅治疗浅表外阴靶区者，可使用 en face 电子束。
- CT 为基础的计划 + 适形挡块是 EBRT 的标准。
11.2 术后辅助治疗的指征【出处 PDFp28】
治疗原发灶的术后指征：切缘近/阳性、LVSI、浸润深度 >5 mm。此外，腹股沟受累可视为覆盖原发灶的相对指征。
- 【易错】Stage III–IV 外阴癌使用中线挡块（midline block，为避免中央敏感结构毒性）与高中枢复发率相关，通常不鼓励。
- 反之，也可能存在只覆盖原发灶、避开淋巴结的临床情形。
- 局部晚期与术后两种场景下，尤其当病理阳性淋巴结 ≥2 枚时，双侧腹股沟与盆腔淋巴区通常都要纳入 CTV。
- 临床或影像可疑淋巴结 ≥1 枚 → 推荐双侧盆腔与腹股沟放疗。
11.3 术后时机与急性毒性管理【出处 PDFp27】
- 【记住】术后辅助治疗应在创面充分愈合后尽早开始，最好在 6–8 周内。
- 放疗期间的急性效应（腹泻、膀胱刺激、疲乏、皮肤黏膜反应）在多数患者中都会有一定程度，同期化疗可使之加重；应积极处理（局部皮肤护理、对症药物），避免或尽量减少治疗中断。
- 【原文】很多患者会出现白色念珠菌过度生长——口服 + 局部抗真菌药可显著减轻皮肤反应。
- 若出现细菌感染，及时识别与恰当治疗至关重要。
- 这些急性效应通常在放疗结束后数周内消退。
11.4 技术细节【出处 PDFp28–29】
- 靶区最好由体格检查 + CT 计划共同确定；推荐靶区勾画（contouring）。模拟定位时应在关键解剖标志放置不透射线的标记。
- MRI 和/或 PET 可与计划 CT 融合辅助巨块病灶勾画；已有 CTV 定义的共识指南并推荐采用。
- 【记住】IMRT 优于 3D-CRT（更好地减少正常组织受量并允许剂量提升）；2D/3D 技术仅用于紧急/急诊起始，并在确定性治疗中及时转为 IMRT，或用于姑息治疗。
- 外阴 CTV = GTV 或瘤床 + 邻近外阴皮肤、黏膜与皮下组织（不含骨）；临床置线标记外阴皮肤边界与 GTV 是必需的，并在肛门、尿道、阴蒂处放置标记，瘢痕也要标记。
- 为保证外阴靶区足够远侧边缘，应在外阴上方放置“假结构”或 bolus；首次治疗时用 **热释光剂量计（TLD）**确认靶区剂量。
- 【易错】不要在腹股沟股血管周围做对称的几何扩展。腹股沟股淋巴结 CTV 的边界：外侧至缝匠肌与股直肌内缘，后侧至股内侧肌前缘，内侧至耻骨肌或距血管 2.5–3 cm，前侧至缝匠肌前缘；尾侧界为股骨小转子顶部。
- 盆腔淋巴结 CTV = 双侧髂外、闭孔、髂内淋巴结区血管，至少 7 mm 对称扩展，避开骨与肌肉。
11.5 剂量处方【出处 PDFp30】
- 分割方式：每日 1 次，每周 5 天；应尽量减少治疗中断。
- 辅助治疗 45–50.4 Gy / 25–28 次（1.8 Gy/次）；不可切除病灶 59.4–64.8 Gy / 33–36 次（1.8 Gy/次）。
- 选择性病例中，巨块/持续存在的原发灶或巨大淋巴结不可切除时，可加量至 70 Gy。
- 【原文】>2 mm 淋巴结受累或 ECE 时单用 50 Gy 复发率高——可考虑剂量提升至 54–60 Gy 和/或同期全身治疗，优选按 GROINS-V III 方案。
建议的各风险区剂量：
| 靶区 | 剂量 |
|---|---|
| 巨块外阴原发灶 | 60–70 Gy |
| 术后原发瘤床（切缘阴性） | 45–50 Gy |
| 术后原发瘤床（切缘近或阳性） | 54–60 Gy |
| 临床和/或影像未受累的腹股沟股淋巴结 | 45–50 Gy |
| 腹股沟股淋巴结（阳性，无 ECE、无巨块残留） | 50–55 Gy |
| 腹股沟股淋巴结（ECE） | 54–64 Gy |
| 淋巴结（巨块残留或不可切除） | 60–70 Gy |
flowchart TD
A[放疗靶区剂量决策] --> B{原发灶状态}
B -->|巨块 不可切除| C[60 至 70 Gy]
B -->|术后瘤床 切缘阴性| D[45 至 50 Gy]
B -->|术后瘤床 切缘近或阳性| E[54 至 60 Gy]
A --> F{淋巴结状态}
F -->|未受累| G[45 至 50 Gy]
F -->|阳性 无 ECE 无巨块残留| H[50 至 55 Gy]
F -->|阳性 伴 ECE| I[54 至 64 Gy 或考虑同期全身治疗]
F -->|巨块残留或不可切除| J[60 至 70 Gy]
十二、VULVA-E：系统治疗【出处 PDFp32–34，VULVA-E 1–2 of 2】
【原文】页首大写提示：REGIMENS ARE EXTRAPOLATED FROM CERVICAL CANCER——本页方案均从宫颈癌外推。这是理解外阴癌化疗证据强度的关键：外阴癌极罕见，缺乏自身的大样本随机试验。
VULVA-E 1 of 2 为三栏结构：Chemoradiation、Advanced or Recurrent/Metastatic Disease · First-Line、Second-Line or Subsequent。
12.1 Chemoradiation（放化疗）
| 层级 | 方案 |
|---|---|
| Preferred | 顺铂；顺铂不耐受 → 卡铂 |
| Other Recommended | 顺铂/吉西他滨；顺铂/氟尿嘧啶（c）；单药顺铂或卡铂不可得时 → 卡培他滨（c）/丝裂霉素、吉西他滨、紫杉醇 |
12.2 晚期/复发/转移 · 一线（d, e）
| 层级 | 方案 |
|---|---|
| Preferred | 顺铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗 ± 贝伐珠单抗（f, g）；卡铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗 ± 贝伐珠单抗（f, g）；顺铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗（f）；卡铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗；顺铂/紫杉醇；卡铂/紫杉醇 |
| Other Recommended | 顺铂；卡铂 |
12.3 二线或后续（d, e）
| 层级 | 方案 |
|---|---|
| Other Recommended | 紫杉醇；Cemiplimab；厄洛替尼（2B）；顺铂/吉西他滨（2B）；伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗 |
| Useful in Certain Circumstances（生物标志物导向） | TMB 高（TMB-H）→ 帕博利珠单抗（g, h）；PD-L1 阳性 → 帕博利珠单抗（g, i）；MSI-H/dMMR → 帕博利珠单抗（g）；HER2 阳性（IHC 3+ 或 2+）→ 德曲妥珠单抗（fam-trastuzumab deruxtecan-nxki）；HPV 相关肿瘤 → 纳武利尤单抗（j）；NTRK 融合阳性 → 拉罗替尼 / 恩曲替尼 / 瑞波替尼（k） |
flowchart TD
A[VULVA-E 系统治疗导航] --> B[Chemoradiation]
B --> B1[首选 顺铂 顺铂不耐受改卡铂]
B --> B2[其他推荐 顺铂加吉西他滨 顺铂加氟尿嘧啶 铂类不可得时用卡培他滨等]
A --> C[晚期 复发 转移 一线]
C --> C1[首选 铂类加紫杉醇 可联合帕博利珠与或贝伐]
C --> C2[其他推荐 顺铂 卡铂]
A --> D[二线或后续]
D --> D1[其他推荐 紫杉醇 Cemiplimab 厄洛替尼2B 顺铂加吉西他滨2B 伊匹木加纳武]
D --> D2[生物标志物导向 TMB-H PD-L1 MSI-H HER2 HPV相关 NTRK融合]
12.4 脚注 a–k【出处 PDFp33】
- a：顺铂、卡铂、紫杉醇可致药物反应（详见卵巢癌指南 OV-D 药物反应管理）。
- b：生物类似药可替代相应参考产品。
- c：DPYD（二氢嘧啶脱氢酶）检测信息参见 NCCN 结肠癌指南（用于卡培他滨/氟尿嘧啶前评估）。
- d：未使用过的一线方案可作为二线/后续治疗。
- e：免疫治疗方案参见 NCCN 免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南。
- f：方案中的检查点抑制剂/单抗可按原研究方案作为维持治疗给药。
- g：帕博利珠单抗 + 透明质酸酶 alfa-pmph（berahyaluronidase alfa-pmph）皮下注射可替代静脉帕博利珠单抗，剂量与给药说明不同。
- h：TMB-H 帕博利珠单抗用于既往治疗后进展且无满意替代治疗者。
- i：PD-L1 阳性（CPS ≥1）帕博利珠单抗用于化疗进展后。
- j：纳武利尤单抗 + 透明质酸酶-nvhy（hyaluronidase-nvhy）皮下注射可替代静脉纳武利尤单抗。
- k：NTRK 融合阳性且未用过或已进展。
十三、VULVA-F：妇科幸存者原则【出处 PDFp35】
13.1 躯体（生理）影响
- 手术：可能范围广泛——粘连形成（可致疼痛、小肠梗阻）、泌尿或胃肠道并发症（如失禁、腹泻）、盆底功能障碍（表现为多种泌尿、肠道和/或性功能问题）、淋巴水肿。
- 化疗：常用方案可带来神经毒性、心脏毒性、血液系统恶性肿瘤风险、认知功能障碍的显著风险。
- 长期雌激素剥夺：潮热、阴道干燥、骨丢失。
- 放疗：长期并发症（如纤维化、外阴阴道萎缩），并可增加放疗野邻近皮下组织和/或器官发生继发癌的风险。
- 【原文】既往盆腔放疗可致骨丢失并增加骨盆骨折风险——考虑骨密度检测与预防性双膦酸盐使用，尤其骨质疏松者。
- 免疫治疗的长期效应尚不清楚。
13.2 心理社会影响
可能是心理性（抑郁、焦虑、对复发的恐惧、身体意象改变）、经济性（重返工作、保险顾虑）、和/或人际性（关系、性、亲密关系）。
13.3 临床路径
- 所有妇科癌幸存者都应接受常规一般医疗照护：慢病管理、监测心血管危险因素、提供推荐疫苗接种、鼓励健康生活方式。
- 为评估晚期与远期效应：全面记录病史、彻底体格检查、提供必要的影像和/或实验室检查。
- 【记住】所有患者——无论是否性活跃——都应被问及泌尿生殖症状，包括外阴阴道干燥。
- 推荐转诊相应专科（物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。
- 由于多数妇科癌治疗都会导致性功能障碍、早绝经与不孕，需特别关注由此产生的医学与心理社会影响。
- 放疗后使用阴道扩张器与保湿剂是推荐的。
- 治疗相关的绝经应考虑激素治疗。
- 与所有参与照护的临床医生（包括初级保健医生）的沟通与协调至关重要；推荐向幸存者提供治疗总结与随访建议。
13.4 附加指南
NCCN 痛苦管理指南 · NCCN 戒烟指南 · NCCN 幸存者指南。
本笔记依据 NCCN Guidelines Version 2.2026（Vulvar Cancer，2026-01-06）英文原版整理。原文版权归 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 所有；原文明确禁止将本内容用于任何人工智能模型或工具，亦禁止未经书面许可的再分发。本笔记仅供个人学习与临床参考，不替代原版指南与临床判断。